La cloroquina 125

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HIDROXICLOROQUINA y cloroquina TOXICIDAD UNA MIRADA A REVISADO LINEAMIENTOS Larry J Alexander, OD FAAO Introducción La hidroxicloroquina y la cloroquina son sustancias que se utilizan en todo el mundo para el tratamiento de la malaria. Hidroxicloroquina, que es un análogo de la cloroquina, fue creada para ser ostensiblemente menos tóxicos que la cloroquina. Dentro de los Estados Unidos esta clase de fármacos se utiliza principalmente para trastornos inflamatorios tales como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjogren, y la artritis de la enfermedad post-Lyme. La posibilidad de retinotoxicidad siempre ha sido un problema con la clase de drogas cloroquina. La adherencia a las directrices de dosificación esenciales, como dosis acumulativa es crítica en la génesis de complicaciones retinotóxicos. la dosis total acumulada debe ser monitoreada. La dosis recomendada es de no más de 6,5 días mg / kg / usando el estándar conocido como el peso ideal. La fórmula para el peso ideal para las mujeres es de 100 libras por 5 pies de alto con 5 libras por pulgada adicional de altura y 110 libras para los hombres de 5 pies de alto con 5 libras por pulgada adicional de altura. Para un 5 pies y 8 pulgadas hombre lo que equivaldría a 150 libras o 68 kg, con una dosis recomendada de 440 mg / día. Las personas obesas tienen el potencial de ser una sobredosis seriamente si las guías de peso ideal no se siguen. Además, el fármaco tiene una larga vida media, 1 a 2 meses, lo que implica que los efectos de una vez interrumpidas todavía se pueden observar. Desde la cloroquina e hidroxicloroquina se borran tanto por el hígado y el riñón, cualquier compromiso de estos órganos también puede afectar a la toxicidad potencial. Toxicidad de hidroxicloroquina puede ser visto en dos áreas distintas del ojo, la córnea, y la mácula. La córnea puede resultar afectado (con relativa frecuencia) por una queratopatía vórtice inocua caracterizada por depósitos epiteliales de la córnea del cogollo similar. Estos cambios son relativamente benignos y no tienen relación con la dosis y son reversibles al suspender la hidroxicloroquina. Pueden, sin embargo, ser considerado como el precursor de la toxicidad retiniana. Los cambios maculares asociados con la toxicidad son potencialmente graves y están relacionados con la dosis y la duración. Establecido 1-3 maculopatía se caracteriza clásicamente como una reducción moderada de la agudeza visual y una lesión macular obvia. maculopatía etapa final se caracteriza por la reducción severa de la agudeza visual y la atrofia severa del epitelio pigmentario de la retina. Aunque es relativamente baja en la incidencia, la hidroxicloroquina y la toxicidad retiniana cloroquina, representa una condición que es modificable, pero no reversible o con parada si se detecta temprano en el desarrollo. Informes recientes sugieren que el riesgo de toxicidad aumenta bruscamente a 1 después de 5 a 7 años de uso con una dosis acumulada de 1000 gramos como el punto de inflexión. 2, 3-6 Puesto en perspectiva 1000 gramos es igual a 1.000.000 mg. Utilizando los criterios de peso ideal, la mujer a120 libras tendría que dar una dosis de 355 mg / día durante 7,7 años para alcanzar la dosis nivel crítico. El uso adicional aumenta el riesgo consiguiente interrupción y no asegura la progresión de detención. El fármaco debe utilizarse con extrema precaución en pacientes con trastornos de la retina preexistentes. Hidroxicloroquina y la cloroquina hace tiempo se sabe que tienen potencial para crear toxicidad retiniana con potencial amenaza para la visión. La toxicidad es relacionada y asociada con el efecto acumulativo de la dosis droga. Las revisiones recientes en el seguimiento de este potencial son el tema de este documento. Acción de Drogas y Mecanismo de Toxicidad hidroxicloroquina (perteneciente a la familia de las quinolonas) pertenece a una clase de medicamentos que se describieron como modificador de la enfermedad medicamentos antirreumáticos DMARD. Otros medicamentos en la categoría incluyen metotrexato, Arava, sulphasalzine, oro, ciclinas, D-penicilamina, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, y las nuevas clases de productos biológicos. Hidroxicloroquina también pertenece a la familia de medicamentos llamados antiprotozoarios. Mientras que razonablemente eficaz, hidroxicloroquina tarda de 3 a 6 meses para demostrar la eficacia plena. Hidroxicloroquina ha sido conocido durante algún tiempo para aumentar el pH lisosomal en las células presentadoras de antígeno, pero su mecanismo de acción en condiciones inflamatorias es un poco elusive. It ha sugerido thatantimalarials disminuir la formación de complejos de proteínas de péptido-MHC necesario para estimular las células T CD4 y dar lugar a baja regulación de la respuesta inmune contra péptidos autoantigénicos. 7 Más información se ha presentado recientemente que implica el bloqueo de la activación de los receptores tipo toll células dendríticas onplasmacytoid (PDC). Hidroxicloroquina, por la disminución de la señalización de TLR, reduce la activación de las células dendríticas mitigando así la process.8-10 inflamatoria El mecanismo de retinotoxicidad es un poco difícil de alcanzar pero se sabe que el fármaco tiene efectos agudos en células de la retina. Se sabe que el fármaco se une a la melanina en el EPR, que luego puede concentrar la cloroquina agent.11 también se sabe que afectan a las células perifoveales primera 12 y alterar la función RPE lisosomal precipitación de deposición de lipofuscina. 13-14 También se ha demostrado que la capacidad de degradación es más predominante en los conos. 14 El punto de vista clínico oftalmoscópico de retinotoxicidad implica cambios epitelio pigmentario retinal (EPR) y el daño de los fotorreceptores como un signo de presentación. Los estudios en animales sugieren que los fotorreceptores se ven afectados con lipidosis retiniana interna reversible y degeneración de los fotorreceptores irreversible. 15-16It también se ha informado en un estudio en animales que no se observaron cambios en la retina interna y externa, por primera vez en la capa de células ganglionares de la acumulación de cuerpos citoplasmáticos. En este informe no había fotorreceptores y RPE posterior degeneration.17 Esta degeneración se debió a una alteración de la síntesis de proteínas y lípidos peroxidation.18-20 Ya en 1990 Hallberg sugiere que las células ganglionares se vieron afectados temprano por la alteración del metabolismo de los fosfolípidos con de fibras nerviosas de la retina después de la muerte de capa. 21 La afectación de las células ganglionares, con adelgazamiento posterior de la CFNR y en última instancia fotorreceptoras daño ha sido corroborado en otros informes. 22-24 Retina Las manifestaciones de la cloroquina y la hidroxicloroquina Toxicidad La definición clásica de la toxicidad de la cloroquina se caracteriza por el cambio pigmentaria bilateral de la mácula por lo general ahorradores de la fóvea. Esto ha llegado a ser conocida como maculopatía de ojo de buey. La periferia de la retina también pueden estar implicados pero con poca frecuencia. quejas visuales están principalmente asociados con la pérdida de la visión central, y anomalías del campo de visión del color o visuales. 25-27 Existe un reporte de la toxicidad hidroxicloroquina progresiva imitando glaucoma de baja tensión después de la suspensión en un paciente con una dosis acumulada de 2.200.000 mg. 28It También se informa de que hay una ERG disminished asociado con toxicidad hidroxicloroquina. 29 Un informe de 2007 se evaluaron los cambios estructurales observados en la retina con ultra-alta resolución PTU y que en comparación con los dos campos visuales automatizados en los pacientes que recibieron hidroxicloroquina y mfERG. Se informó tanto la discontinuidad del fotorreceptor perifoveal segmento interno / unión de los segmentos externos y el adelgazamiento de la capa nuclear externa. Los hallazgos mf ERG correlacionan bien. 30 En un SDOCT informe de 2009 de dos pacientes, las imágenes de la toxicidad retiniana hidroxicloroquina demostró pérdida de fotorreceptores segmento interno / segmento externo (IS / OS) de unión y una baja desplazamiento sumidero de las estructuras de la retina interna en áreas de toxicidad hidroxicloroquina que precedió a la pérdida de 10-2 examen del campo visual. 31 Kellner et al en 2009 informó electrorretinograma multifocal (mfERG), relacionada con la melanina en el infrarrojo cercano autofluorescencia del fondo de ojo (NIA), relacionados con la lipofuscina-fundus autofluorescencia (FAF) y el dominio espectral OCT (SDOCT) son todos capaces de detectar las primeras etapas de la toxicidad cloroquina con la pérdida de espesor de la capa nuclear externa ser el indicador más temprana. 32 Kellner también informa que esto puede comenzar con el suministro vascular de la droga a la cells.33 ganglionares de la retina En 2010 Pasadhika informó sobre tres grupos de pacientes. Grupo I exhibidas toxicidad fundus cloroquina observable, II uso cloroquina crónica Grupo sin alteraciones del fondo de ojo observables, y el Grupo III como un grupo de control normal. El SD-OCT 87,5 del grupo I adelgazamiento de la CFNR peripapilar en al menos un cuadrante mientras que los grupos II y III no lo hicieron. En la evaluación de las exploraciones maculares en comparación con el grupo III, Grupo demostré adelgazamiento significativo de la retina espesor interno, externo y lleno, Grupo II tiene adelgazamiento significativo de la retina interna única. 34 Otro informe de 2010 con una gran cohorte (60 hembras) evaluó además el uso de la tecnología sofisticadas pruebas para el diagnóstico precoz de la toxicidad hidroxicloroquina en pacientes sin evidencia de toxicidad oftalmoscópico. electrorretinograma multifocal (mfERG) demostró una menor respuesta de anillo 2 en estos pacientes. Evaluación GDxVCC CFNR fue estadísticamente más delgado que los controles sobre todo en el nasal y áreas temporales. campos visuales con 10-2 fueron útiles en la detección temprana, pero eran una herramienta menos sensible. 35 Un informe de 2002 dirigida a cuestiones de riesgo y citó los siguientes: alta dosis diaria, larga duración de la ingesta, alta grasa corporal, enfermedad del hígado o del riñón, enfermedad de la retina concomitante, edad mayor de 60 años. 3 Hay, sin embargo, informes contradictorios que existe variabilidad de los cambios retinotóxicos asociados con dosis acumulativa. 36 Un reciente estudio retrospectivo en 51 pacientes en tratamiento con hidroxicloroquina y la cloroquina re-evaluado los factores de riesgo potenciales. La edad y la duración siguieron siendo los principales factores de riesgo con el tabaquismo es insignificante y el IMC no es un problema. 37 Otro informe reciente destacó que el riesgo está asociado con la dosis y duración y que, incluso cuando la toxicidad se reconoce con campos visuales y se produce mfERG progresión. Este grupo también señaló que mediante el uso de SDOCT, el fotorreceptor interior segmento de unión / exterior demostró interrupción en la zona perifoveal acompañada por el colapso perifoveal de las capas externas de la retina. 38 Las nuevas directrices debido a los avances tecnológicos y la disponibilidad relativa de esta tecnología, enfoques más sofisticados para la gestión de la toma cholorquine o hidroxicloroquina paciente se pueden utilizar. Estos enfoque más sofisticado facilitar la detección temprana. Mientras que el retinotoxicidad es relativamente raro, las consecuencias son significativas. Paso 1 El primer paso en el proceso debe ser la educación del paciente con respecto a los posibles problemas asociados con la medicación. El paciente debe participar en el proceso y la discusión debe ser documentada en la tabla. Paso 2 Las directrices rediseñados también obligan a un examen previo a la iniciación de la hidroxicloroquina. Mientras que el médico de atención primaria debe estar al tanto de las nuevas directrices de una carta general a los médicos locales sería apropiado. Paso 3 Evaluar el paciente y trazar cuidadosamente el documento en relación con: quejas cuestión, que incluya la visión de cerca Obtener un exhaustivo documento historial médico de la duración y la dosis de hydroxychlorquine mejor corregida agudezas visuales evaluación biomicroscópica del epitelio corneal para los depósitos de vórtice cuidadosa dilatada exploración ocular prestar atención a las anormalidades pigmentarias en mácula y la periferia del campo visual y evaluación vascularización retiniana con 10-2 u otra prueba de la igualdad de VF resolución (2 grados) con la atención al patrón de desviación Paso 4 Aplicar al menos una de las siguientes pruebas especializadas u obtener una consulta para hacerlo: Spectral Domain octubre evaluar espesor de la retina interna y externa e interna / externa coyuntura segmento en la formación de imágenes región autofluorescencia perifoveal para revelar defectos RPE sutiles y daños fotorreceptor temprana multifocal Electrorretinograma para evaluar localizada depresión paracentral cuenta que la siguiente ya no se recomiendan para la detección temprana de la hidroxicloroquina y cloroquina retinotoxicidad: Paso 5 después de establecer la línea de base para el cribado de toxicidad sobre una base anual debe continuarse a más tardar 5 años después de comenzar la medicación. 11 Paso 5 es una recomendación mínima y exámenes anuales después de la determinación de la línea de base sería juicioso. En caso de detectar la toxicidad temprana y suspendió el medicamento, es importante recordar que incluso con la interrupción, el estado tiene el potencial para el progreso y el seguimiento adecuado se indica. Conclusión La hidroxicloroquina y la cloroquina se ha convertido en un pilar fundamental en la gestión de la enfermedad inflamatoria DMARD. Aunque muy eficaz, el uso de la medicación conlleva el riesgo de retinotoxicidad que está ligado más directamente a pre-existente enfermedad de la retina y la dosis acumulativa. La ciencia actual apoya el hecho de que por el momento se observaron cambios oftalmoscópicos, que el retinotoxicidad ya ha creado compromiso significativo. El origen de la toxicidad está relacionada con la pérdida temprana de tejido de la retina en las capas interior y exterior en la zona perifoveal con posterior compromiso del fotorreceptor segmento interno unión segmento / exterior. A la pantalla de manera efectiva para estos cambios las nuevas directrices recomiendan la utilización tanto de un examen ocular minucioso y el empleo de uno de los siguientes instrumentos clínicos: espectral OCT de dominio evaluar espesor de la retina interna y externa e interna / externa coyuntura segmento en la región perifoveal, imágenes de autofluorescencia de revelar defectos sutiles del EPR y daños fotorreceptor temprana, o electrorretinograma multifocal (mfERG) para evaluar la depresión paracentral localizada. Mientras que el retinotoxicidad puede progresar a pesar de la detección temprana y la discontinuación de la droga, se han truncado el progreso. El mensaje debe salir a los farmacéuticos y los médicos de atención primaria con respecto a este tema. Las nuevas directrices nos proporcionan la oportunidad de intervenir antes para evitar la pérdida de la visión. La no adhesión a estas directrices plantea la cuestión médico-legal. 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